Видео-интервью

Обширное интервью с флебологом Игнатовым Владимиром Николаевичем в формате вопрос-ответ.
Все о лечении варикоза и тромбофлебита. Все об операциях ЭВЛК и комбинированная флебэктомия. Мифы и заблуждения о варикозной болезни. Советы флеболога. 
Продолжительность: 59 мин. 18 сек.

Интервью в текстовом виде.

Добрый день. Мы проводим интервью с сердечно-сосудистым хирургом, врачом-флебологом Игнатовым Владимиром Николаевичем. Владимир Николаевич, расскажите подробно о себе.

В 1992 году я закончил Второй медицинский институт. На тот момент это уже был Российский государственный медицинский университет имени Пирогова. И в последующем в течение 16 лет работал в Институте сердечно-сосудистой хирургии имени Бакулева. Работа заключалась, во-первых, в каждодневном участии в операциях на сердце. Вторая немаловажная часть этой работы – это послеоперационное ведение тех больных, которых мы прооперировали. Это наблюдение за этими больными в реанимации, ведение их в палате, перевязки и еще много чего интересного. С 2009 года и по сегодняшний день я уже занимаюсь только флебологией.

Владимир Николаевич, какова тема нашего сегодняшнего интервью?

Сегодня я хочу поговорить о варикозной болезни. Казалось бы, достаточно избитая тема, но есть несколько вопросов. Первый вопрос – это то, что касается распространенности этого заболевания. Эта болезнь является одним из самых распространенных заболеваний среди всех других заболеваний. По разным данным, это 30-40% от всего населения Земли, это, во-первых. Во-вторых, варикозная болезнь – это одна из тех немногих болезней, которые на сегодняшний день поддаются полному излечению. Конечно, бывают рецидивы. Но на сегодняшний день в отличие, например, от гипертонической болезни варикозную болезнь вылечить можно, полностью от нее избавиться.

Казалось бы, на все вот эти моменты постоянно приходится сталкиваться с тем, что в XXI веке на прием приходят пациенты с запущенными формами этого заболевания: от легких форм хронической венозной недостаточности до таких опасных осложнений как тромбофлебит поверхностных вен с последующим развитием тромбоза глубоких вен, приходят с трофическими язвами, при этом трофические язвы иногда бывают настолько выраженными, что просто на языке висит сразу вопрос, который хочется задать пациенту: «XXI век на дворе, как вы могли себя довести до такой степени?!» Когда начинаешь задумываться, почему это происходит, то понимаешь, что вокруг этой проблемы существует очень много всевозможных мифов, измышлений, каких-то легенд. То, что происходит в интернете, помимо достоверной информации, которая действительно помогает пациентам сориентироваться в своей болезни, вовремя обратиться к врачу, существует масса всевозможных рассказов по типу «а бабушка сказала», которые вводят людей в заблуждение и заставляют их отказаться не только от похода к врачу, но и от лечения как такового. Существует масса всяких заблуждений. Поэтому мы сегодня хотим построить вот эту беседу в виде вопросов и ответов. Эти вопросы взяты не с потолка. Эти вопросы, которые задают мне на приеме пациенты, практически на каждом приеме какие-то из этих вопросов поднимаются. Эти же вопросы приходят на сайт тоже в виде вопросов, и на них тоже приходится отвечать. Разговор построен для того, чтобы развеять некоторые мифы и чтобы люди поняли, что надо с этим делать, если вы столкнулись с этой проблемой.

Владимир Николаевич, когда необходимо обратиться к специалисту в флебологический центр?

К специалисту в флебологический центр надо обращаться, если у вас появились какие-то сомнения по поводу здоровья ваших вен. Даже если заболевания как такового нет, но, предположим, у вас появились отеки во второй половине дня или тяжесть в ногах во второй половине дня, для женщин очень актуальные вопросы – синяки, сеточки, звездочки на ногах.

И уж тем более если на ногах появились уже узлы, расширенные вены, извитые расширенные вены, то здесь уже в обязательном порядке надо обращаться, не доводя вот эту проблему до серьезных осложнений.

А чем опасна варикозная болезнь?

Здесь такая вещь. Прежде всего, она опасна тем, что отношение к ней легкомысленное. Вроде бы что такое, ну узлы на ногах. Как пациенты говорят: «Он же меня не беспокоит, что я приду к врачу?» Мужчинам, например, вообще без разницы, есть у них эти узлы, нет у них этих узлов, это как-то женщин беспокоит. А в то же время это заболевание может привести к очень неприятным осложнениям таким как, например, венозный дерматит, трофическая язва.

Трофические язвы очень болезненные и очень плохо поддающиеся лечению. И самое главное, самое опасное и наиболее часто встречающееся осложнение – это развитие тромбофлебита поверхностных вен, которое может потребовать выполнение уже экстренной операции по жизненным показаниям.

Владимир Николаевич, какие методы лечения вы применяете при варикозной болезни?

Варикозная болезнь. Существует два метода лечения варикозной болезни. Один из них не лечение вен, а это профилактика осложнений: профилактика развития трофических язв, профилактика развития тромбофлебитов, это ношение компрессионное трикотажа – чулок, гольф, колгот. Но если есть действительно варикозная болезнь и человек отказывается от хирургического лечения, надо понимать, что этот компрессионный трикотаж надо носить уже пожизненно всю жизнь каждый день с утра до вечера, снимать этот компрессионный трикотаж только на ночь, в любую погоду. Один из вопросов, который постоянно задают: «А как же летом?» А летом, когда жара, это самое опасное время в плане развития тромбофлебитов. Риск развития тромбофлебитов в жару возрастает в разы.

Поэтому когда мы говорим о компрессионном трикотаже, то надо понимать, что если вы отказываетесь от хирургического лечения, то вы должны быть готовы к тому, что носить это придется постоянно. И второе, уже непосредственное лечение варикозной болезни – это хирургическое лечение варикозной болезни. Здесь уже возможны варианты. Первый вариант: классическая операция – комбинированная флебэктомия. Этой операции уже более 100 лет. Она уже проверена десятилетиями. Комбинированная флебэктомия делается путем разрезов и через эти разрезы удалением вот этой больной вены. Такой классический вариант. И второй вариант. В последние 20 лет в нашем арсенале появились такие методики как эндовазальная лазерная васкуляризация и радиочастотная аблация. Методики, по сути своей, по принципу воздействия одинаковы: термическое воздействие на стенку вены. Разница лишь в том, какой вид энергии используется. В первом случае это энергия лазера, во втором – энергия радиочастотного излучения. Я применяю эндовазальную лазерную васкуляризацию.

Отдаете предпочтение этому методу лечения?

Это даже не предпочтение. Так сложилось, что администрация купила лазерный аппарат, а не радиочастотный аппарат. Потому что по большому счету для хирурга радиочастотная аблация более комфортна, ее более удобно выполнять. Для пациента разницы не имеет никакой. А для хирурга удобнее. Так исторически сложилось, что я использую энергию лазера.

Владимир Николаевич, интересный вопрос: как вы относитесь к лечению варикоза мазями?

Абсолютно отрицательно, потому что все мази, которые рекламируются, которые очень часто назначаются, это использование чаще всего гепарина: это Лиотон, гепариновая мазь. Если так теоретически рассуждать, то чего хотят добиться? Хотят добиться того, чтобы снизить риск образования тромба. Только этого можно опять чисто теоретически добиться. Потому что ничего другого добиться невозможно. Рассосать тромб эти мази не в состоянии, потому что это не тромболитики. Они могут снизить риск развития тромба.

Но все дело в том, что гепарин не проходит кожный барьер. И даже если в кровь попадает этот самый гепарин, то наличие его мизерное, оно не может создать этого профилактического эффекта развития тромбов. А уж к варикозной болезни, к тому, что клапаны не работают в венах, никакого абсолютно отношения не имеет. Я еще раз говорю, что абсолютно отрицательно и считаю, что это пустая трата денег пациентами.

Владимир Николаевич, вы сказали, что при хирургическом методе лечения больная вена удаляется. А вот вопрос с сайта: как же будет оттекать кровь от ноги в данном случае?

Теперь как раз переходим к вопросам-утверждениям, которые являются мифами. Это спрашивает, наверное, 50% пациентов, которым нужна операция и которым объясняешь, что им нужно сделать эту операцию. Обязательно задается этот вопрос. По тем венам, в которых может развиться варикозная болезнь, это так называемые подкожные вены, поверхностные вены. По ним от ноги суммарно оттекает 5-10% крови. Основной массив крови, который оттекает от ног, идет по глубоким венам. Варикозная болезнь из глубоких вен чисто теоретически, наверное, возможна, но мне, честно говоря, такое практически не встречалось. Поэтому когда мы удаляем эти вены, мы не наносим какого-то серьезного урона. Опять же здесь идет разговор, что по всем поверхностным венам.

Поверхностных вен у нас достаточно большое количество. У нас есть большая подкожная вена, малые подкожные вены, перфорантные вены, дополнительные притоки. Суммарное их количество, наверное, несколько километров, а убираем мы чаще всего какую-то одну из этих вен и, соответственно, процент ее участия в кровотоке. Но опять же когда мы говорим про эти 5-10% кровотоков, которые по ним идут, мы говорим тогда, когда вена здоровая. А когда эта вена больная, то кровоток идет по ней в обратную сторону. Когда мы находимся в вертикальном положении, кровь по венам должна оттекать к сердцу, то бишь, она должна течь, преодолевая сопротивление силы тяжести вверх. Для этого существуют определенные специальные механизмы, которые эту кровь туда гонят. Но механизмы циклические, в какие-то моменты они не работают. И тогда под действием силы тяжести кровь начинает падать вниз. В здоровых венах существует клапан. Клапаны закрываются и в обратную сторону крови течь не дают. Она течет только вверх. Если вена больная, клапаны не работают, кровь по этой вене устремляется вниз. Мы не создаем никакой дополнительной нагрузки на другие вены.

А не получится ли так, что после удаления больной вены на другие вены ляжет дополнительная нагрузка?

Как раз к этому же разговор. Ни в коем случае. Представьте себе, по артериям к ноге за минуту, предположим, пришло крови литр. Соответственно, по венам за тот же промежуток времени, за ту же минуту по венам должно от ног оттечь такое же количество крови, то есть литр. Если же вены все здоровые, этот литр получается. А теперь представьте, если вена больная. По основным венам кровь поднялась вверх до определенного момента – до момента, где впадает вот эта поверхностная вена в глубокие вены, и дальше по этой больной вене, в которой не работают клапаны, определенный объем крови, пусть даже 50 мл, сбросился опять вниз и опять попал в эту систему глубоких вен. Получается, что в следующую минуту глубоким венам придется поднимать уже не литр крови как при нормальной работе, а 1 литр 50 мл. Они работают в перегруженном варианте. Когда мы убираем больную вену, то мы не нагружаем другие вены, мы разгружаем их, мы им даем работать в нормальном естественном режиме.

Вопрос с сайта: зачем удалять вену, если все равно появится такие же?

По поводу того, что появятся такие же. Да, варикозная болезнь склонна к рецидивам, к возвращению вновь. Но на сегодняшний день существуют такие данные, что если возникает рецидив варикозной болезни, то на 83% эта хирургический брак. И хирургический брак можно разделить на два вида. Первый – это откровенный брак, когда хирург не совсем понимает, чего он делает. И второй момент заключается в анатомии венозной системы. Анатомия венозной системы в отличие от артериальной очень разнообразная. Мы можем с 99% уверенностью точно сказать, что если в этом месте мы сделаем разрез, мы точно попадем на эту артерию.

С венами этого не происходит. Практически каждый человек индивидуален. Иногда просто возникают такие варианты, которые, с одной стороны, вроде бы брак, а, с другой стороны, и браком назвать нельзя, потому что не всегда возможно просчитать все варианты, как будет перераспределяться этот кровоток. Но это всего 83%. Остальные 17%... Это не аппендицит. Аппендикс один, его отрезали – другого уже не вырастит. Здесь же, как я уже говорил, поверхностных вен достаточно большое количество. И если заболела одна вена, почему бы ей не заболеть со временем? Но на самом деле, как показывает практика, этот риск на самом деле минимален, потому что пациенты, как правило, обращаются уже в том возрасте, когда то время, когда это событие могло состояться, вот это развитие варикозной болезни уже прошло. И хотя риск остается, но он на самом деле реально минимален. И это опять же еще одно из больших заблуждений, что обязательно вернется. У меня есть пациентки, которых я просто наблюдаю. Они приходят ко мне: «Владимир Николаевич, посмотрите, как у нас сейчас». Им операции были сделаны в 1974-1976 году. Это 40 лет назад. И никакого рецидива варикозной болезни у этих пациенток нет, потому что операции сделаны шикарно. Несмотря на то, что, казалось бы, такой срок и с тех пор уже медицина сделала определенные шаги.

Владимир Николаевич, давайте перейдем к довольному большому списку вопросов, связанных с операцией. Начнем по порядку. Люди спрашивают: «Какие осложнение могут возникнуть во время операции или после нее?»

Давайте тогда сразу разделим, какая конкретно операция имеется в виду. Если брать стандартную операцию – комбинированную флебэктомию, здесь наиболее опасные ситуации могут быть по сравнению с эндовазальной лазерной коагуляцией или, например, с радиочастотной аблацией. У них есть свои опасности. Основная опасность и при той, и при другой операции это развитие анафилактического шока.

Что это?

Это смертельно опасное осложнение, которое вызывает смерть в 99,9% случаев пациента. Но, к счастью, это крайне редко встречающееся осложнение, очень редко встречающееся. Это осложнение по большому счету вы можете получить, пойдя к зубному врачу. Вам сделают обезболивающий укол, у вас разовьется аллергическая реакция на препарат с последующим развитием анафилактического шока и закончится все так же плачевно. Но еще раз говорю, что это крайне редко встречающееся осложнение. При комбинированной флебэктомии во время операции существует всегда риск развития кровотечения. Но это зависит в большей части от мастерства хирурга. Почему я считаю, что этими операциями, вообще флебологией должны заниматься, прежде всего, сердечно-сосудистые хирурги. Потому что эти люди, во-первых, более подготовленные в плане сосудистой хирургии и плюс к этому они не так боятся каких-то ситуаций с кровотечениями. Потому что они умеют эти ситуации решать. Мой шеф в свое время подрабатывал в общей хирургии и своему же учителю – общему хирургу говорил: «Знаешь, в чем отличие меня от тебя? Ты боишься кровотечения, которое может у тебя в животе возникнуть, а я этого кровотечения не боюсь». Вот почему предпочтительнее, чтобы эти операции делал сосудистый хирург. Это то, что во время операции. Но опять говорю, что если хирург достаточно подготовлен, то этот риск минимален.

И, соответственно, потеря крови при операции минимальна?

Да. Стандартная кровопотеря при этих операциях – 50-100 мл, иногда, может быть, чуть больше опять же в зависимости от сложности выполняемой операции.

Это при флебэктомии?

Да, это при комбинированной флебэктомии. Здесь существует еще одно осложнение – это уже послеоперационное осложнение. Это бич любой хирургии – гнойное осложнение. Но когда мы говорим про флебэктомию, то здесь речь идет даже не о гнойных осложнениях, речь идет об отторжении шовного материала – ниток, которые остаются внутри, ниток, которыми зашивается рана, так называемые лигатурные свищи. И, как правило, если это осложнение даже возникает, то никаких проблем с заживлением раны не возникает. Это обычно занимает несколько дней. Стоит только убрать эту нитку, то рано закрывается сама, там даже делать больше ничего не надо, не надо ее больше зашивать. Если же брать все-таки эндовазальную лазерную коагуляцию, то здесь первое осложнение, я уже сказал, тот же самый анафилактический шок. Еще раз говорю, слава Богу, что это крайне редкое осложнение. Тем более что всегда перед операцией у пациента интересуешься, обезболивали ли его раньше, делали ли ему обезболивающие уколы, вообще были у него когда-то какие-то другие аллергические реакции. Если ты понимаешь, что человек – аллергик, то направляешь его на консультацию к аллергологам, чтобы делали пробы на те обезболивающие препараты, которыми пользуешься конкретно ты, сводя этот риск еще к большему минимуму. И при эндовазальной лазерной васкуляризации, как и при радиочастотной аблации, существует риск развития тромбоза глубоких вен. Здесь уже конкретный брак хирурга. Это может произойти только в одном случае, если вот этот световод или катетер, по которому радиочастотный импульс подается, заведен слишком далеко – он заведен непосредственно в глубокую вену и только в этом случае такое может быть. Всегда пациентам говорю, что для того чтобы это произошло, хирург должен быть в очень невменяемом состоянии. Но ногах он вряд ли устоит. Потому что если он более-менее не совсем пьяный, такого произойти не может, потому что делается все под контролем ультразвукового препарата.

Как скоро вы снимаете швы после операции?

Насколько я понимаю, если речь идет о снятии швов, то это комбинированная флебэктомия. Это обычно 7-10 суток в зависимости от ситуации: оттого, как ведет себя рана. 7-10 дней.

А после операции ЭВЛК?

После операции ЭВЛК швов нет никаких вообще. И ЭВЛК, и радиочастотная аблация делаются минимальными проколами. Это проколы не более 1 мм, они не требуют наложения швов. Они зарастают сами собой.

Можно ли операции с ОРВИ под антибиотиками? Заболевший человек.

Вопрос из серии сразу хочется задать: «А зачем?!» Зачем рисковать, если можно спокойно... Понимаете, какая штука? Больные чаще всего приходят с варикозной болезнью. И они до этого болели этой варикозной болезнью 15-20-30 лет. А здесь простуда длится не больше двух недель. Пролечитесь и после этого приходите на операцию. И, кстати, ни грипп, ни ОРВИ антибиотиками не лечится.

Будем знать. Что можно есть и пить перед операцией?

Практически никаких ограничений. Единственное, перебирать не надо. Легкий завтрак, чай, кофе – ради Бога.

Можно ли сдать анализы перед операцией в Центре флебологии здесь?

Конечно.

Кто еще присутствует на операции, кроме флеболога?

Здесь зависит от традиций и той операции, которая выполняется. Если это операция, например, комбинированная флебэктомия выполняется в условиях стационара, то, как правило, на операции присутствует достаточно большое количество человек: и анестезиолог, и анастезистка, и бригада как минимум из двух хирургов, операционной сестры. Здесь в нашем Центре флебологии я предпочитаю делать эту операцию фактически в одиночку только с операционной сестрой. Объясню почему. Чем меньше внешнего воздействия со стороны, чем меньше народу, во-первых, ты более сосредоточен, во-вторых, ты зависишь только от тех ошибок, которые ты сам можешь сделать.

А если присутствует достаточно большое количество народу, то каждый из присутствующих может сделать какую-то ошибку, которая приведет к не очень хорошим результатам. А в результате получается так, что если ты делаешь операцию, то ты полностью несешь ответственность за нее. Я предпочитаю как раз именно такой вариант, чтобы не получалось так, что я там что-то напортачил, а потом сказал, что в этом виноват мой помощник, а то и еще хуже – операционная сестра. Это при комбинированной флебэктомии. В операциях лазерной коагуляции, радиочастотной аблации, как правило, участвуют три человека. Но кто как приспособился. Участвует хирург флеболог, который непосредственно выполняет операцию, специалист по функциональной диагностике, кто обеспечивает доступ ультразвукового исследования, и операционная сестра. Я предпочитаю работать сам с собой и с операционной сестрой, то есть мы работаем вдвоем.

Применяется ли общий наркоз при операции ЭВЛК?

При операции ЭВЛК общий наркоз не применяется ни в коем случае. Если мы говорим о комбинированной флебэктомии, то на сегодняшний день в стационарах применяется чаще всего наркоз перидуральной анестезии. Чтобы было понятнее, обезболивающее вещество вводится в позвоночник, ближе к спинному мозгу, блокирует спинной мозг. Это то, что касается комбинированной флебэктомии. На сегодняшний день в клиниках, где флебология находится на высоком уровне, общий наркоз уже не применяется. Любой метод анестезии должен соответствовать... Тяжесть самого обезболивания должна соответствовать тяжести производимой операции.

Поэтому в больницах при комбинированной флебэктомии это перидуральная анестезия. ЭВЛК выполняется тоже под местным обезболиванием. Это происходит потому, что после этой операции по протоколу пациент сразу после того, как он встал со стола, должен 40 минут ходить, двигаться. Ни один другой метод анестезии этого не позволяет. После перидуральной анестезии как минимум 4 часа надо лежать.

Появление звездочек на ногах ведет ли к варикозу, как от них избавиться?

Тоже еще одно заблуждение, что эти синие сеточки, звездочки являются первыми предвестниками варикозной болезни. Очень часто приходят пациентки, это чаще всего женщины, уже сами себе поставили диагноз: «У нас варикозная болезнь. У меня все ноги синие, поэтому у меня варикозная болезнь». На самом деле вот эти сеточки, звездочки – это все чистая косметика. И, несмотря на то, что они входят в классификацию варикозной болезни и в европейскую квалификацию болезни, и в российскую квалификацию, но сами по себе болезнью они не являются. Это чистая косметика. Они болезнью не являются и к болезни никогда не приводят. В редких случаях они на самом деле бывают первыми признаками варикозной болезни, но это можно установить, только выполнив ультразвуковое обследование.

И если при ультразвуковом обследовании выявляется нарушение клапанного аппарата так называемых стволовых вен – большой подкожной, малой подкожной, то да, в этом случае эти вены – это первые признаки варикозной болезни, которая уже существует, первые ее проявлении. Если этого нет, то, соответственно, ни к какой варикозной болезни никогда не приводят. Можно ли их удалить? Да, удалить их можно. Существуют на сегодняшний день две основные методики: это методика микросклеротерапии, когда очень тоненькой иголочкой в эти вены вводится специальное вещество. Это, как правило, либо Этоксисклерол, либо Фибро-вейн. Вводятся эти препараты, и эти венки как бы склеиваются. И вторая методика – это лазером добирается. Эти методики не являются альтернативой друг дружке. Каждая из них имеет свои определенные показания. Более крупные ветки убираются при помощи метода микросклеротерапии. Те, которые совсем уже маленькие, в которые уже не попадешь вообще никакой иголкой, добираются при помощи лазера. Почему нельзя лазером убирать достаточно крупные ветки? Потому что надо давать достаточно большую мощность, а это может вызвать ожог кожи. И получается, что мы синенькие «звездочки» убираем, а в результате получаем шрамы от ожогов.

Всегда ли после родов возникает варикоз?

Ни в коем случае. Представьте себе, если бы это было так, тогда 100% женщин на улицах ходили бы с этими самыми узлами. Мужчины, много вы видели женщин на улице, у которых ноги изуродованы варикозом?

Понятно. Исчерпывающий ответ. Как быстро происходит восстановление после операции флебэктомии?

Этот вопрос у меня всегда такое некоторое затруднение вызывает, когда я него отвечаю. Что значит восстановление? Когда, например, проводится крупная операция, чем я раньше занимался, операция на сердце, то разговор о восстановлении идет такой, что человек должен встать на ноги, он должен начать нормально питаться, у него должна зажить рана, нужен какой-то реабилитационный период, и он достаточно длителен.

При современных методах лечения варикозной болезни человек не выпадает из обычного образа жизни. Например, даже комбинированную флебэктомию делаю здесь в условиях стационара одного дня. После операции в течение часа я за этим пациентом наблюдаю. Если у него все нормально, он идет домой и возвращается к обычному образу жизни.

Сам идет спокойно? Метро, общественный транспорт?

Да. Садится в машину, если не применялись какие-то седативные препараты. Иногда просто требуется, чтобы человек немножко успокоился, дать ему феназепама или корвалола немножко накапать, чтобы ему спокойно было. Если ничего этого не было, он садится за руль и едет сам домой.

Или идет пешком?

Или идет пешком, или едет на метро – без разницы. Когда здесь речь идет о реабилитации, речь идет о месяце после операции, когда человек соблюдает определенные ограничения. Пять суток он должен носить компрессионный трикотаж, не снимая, даже спать в нем. И потом компрессионный трикотаж носить в течение вот этого месяца в течение дня: утром надевает, вечером снимает. В течение этого месяца он не должен ходить в баню, не должен лежать в горячей ванне, не загорать под открытым солнцем и не поднимать тяжести свыше 7 кг – это все ограничения. Если это можно считать реабилитацией. Это просто какие-то определенные ограничения в течение месяца и все.

А такой же вопрос, только по операции ЭВЛК, тоже по восстановлению.

Один в один. Практически не отличается ничем. Единственное, чем отличается, что при комбинированной флебэктомии на 7-10 сутки надо еще швы снять, а здесь на 5-е сутки просто контрольный осмотр и дальше встречаемся через месяц, уже снимаем чулок и все нормально.

Немного в другую тему вопрос. Как распознать тромбофлебит и какие симптомы, как заметить?

Тромбофлебит, как правило, проявляет себя довольно ярко. Во-первых, чаще всего, даже не чаще всего, а практически всегда за очень-очень редким исключением перед этим событием у человека есть варикозное расширение вен. Он всегда видит вот эти расширенные бугристые вены. В один «прекрасный» момент, точнее сказать, совсем не прекрасный, у него на этой вене появляется краснота, она становится плотной, резко болезненной. Это основные симптомы тромбофлебита. В этот момент уже не надо раздумывать идти к врачу или не идти к врачу. Здесь надо просто бежать к врачу, потому что уже это смертельно опасное осложнение. Это должны понимать все.

Как распознать варикоз? Какие симптомы?

Варикозная болезнь – это наличие таких вен извитых, бугристых с узлами, резко расширенных на поверхности ноги. Правда, бывает довольно занятно. Приходят пациенты, чисто внешне вроде бы на варикоз похоже. УЗИ начинаешь делать, а клапаны у человека работают нормально. Когда присматриваешься, то понимаешь, что это не варикоз, это просто в силу каких-то причин.

Предположим, человек занимался спортом – бегом и, соответственно, венозная система у него гораздо больше, чем у обычного человека. Плюс к этому, если этот человек худой, у него поверхностные вены достаточно близко лежат, и возникает такое ощущение варикоза. Но клапаны здоровые. Вены функционируют нормально. И, соответственно, это не болезнь. Это вот так.

Все равно лучше прийти к флебологу и проверить?

Однозначно. Если есть такие вены, то обязательно надо посоветоваться со специалистом. Потому что решать опять самому, болезнь это или не болезнь, вести себя по принципу «они же меня не беспокоят», это на самом деле позиция страуса: засунул голову в песок, авось пронесет. А если не пронесет?

Все верно. Владимир Николаевич, лечится ли тромбофлебит?

Да, конечно. Основное лечение тромбофлебита – это все тот же самый компрессионный трикотаж. Вот если не вы хотите допустить, чтобы у вас не было тромбофлебита, операцию делать не хотите, носите компрессионный трикотаж и у вас не будет никогда тромбофлебита. Но при условии, что носите вы его правильно – с утра до вечера и каждый день, и летом, и зимой, а не делаете перерывов. У меня периодически приходят пациенты уже с тромбофлебитом, которые до этого уже были у меня на приеме. Я им все это дело рассказывал, но они приходят ко мне с тромбофлебитом, да еще хорошо, если с каким-нибудь локальным, который можно консервативно лечить. А то иногда приходят с так называемым восходящим тромбофлебитом, когда уже надо вызвать скорую помощь и отправлять пациента на экстренную операцию по жизненным показаниям.

И вот начинаешь спрашивать: «А вы чулок носили?» – «Носил». «Точно носили?» – «Точно носили». «Такого быть не может». – «Да, доктор, хочу покаяться. Лето на даче. Было жарко. Я три дня, я всего лишь 3 дня его не носил». И как раз в эти три дня все и произошло, все случилось. А лечится чаще всего это консервативно: компрессионный трикотаж, противовоспалительная терапия, местно холод кладется. Не требуется каких-то вещей. Если же это опять восходящий тромбофлебит с угрозой перехода этих тромбов уже на глубокие вены и с угрозой того, что разовьется тромбоз глубоких вен, который в конечном итоге может привести к тромбоэмболии легочной артерии (это смертельно опасное осложнение), в этих случаях по скорой помощи на экстренную операцию по жизненным показаниям.

Как распознать венозную недостаточность?

Когда мы говорим о венозной недостаточности, здесь тоже надо понимать, что она бывает двух видов тоже. Хотя ее начальные симптомы похожи. Это, во-первых, отеки на ногах, тяжесть в ногах, по ночам это судороги. Но здесь надо понимать, что есть хроническая венозная недостаточность, связанная с такими заболеваниями как посттромбофлебитический синдром, варикозная болезнь. Это уже проявление этих заболеваний, это осложнения этих заболеваний. И второе понятие – «синдром тяжелых ног». Кто-то его называет «синдромом тяжелых ног». Мне больше нравится название «функциональная венозная недостаточность».

Это когда вены здоровы и проблем с венами никаких нет, но при нездоровом образе жизни, при сидячем образе жизни, либо когда человеку долго приходится стоять, например, повара, у них появляются такие симптомы хронической венозной недостаточности. Но при этом функциональная венозная недостаточность этими симптомами и ограничивается. Человек отдохнул, поспал ночью, утром встал – и с ногами все нормально. А если это хроническая венозная недостаточность, которая является проявлением варикозной болезни, посттромбофлебитического синдрома, то здесь, к сожалению, это состояние начинает дальше развиваться. Сначала появляются отеки только по вечерам, потом эти отеки переходят уже в целый день, потом люди уже просыпаются с этими отеками. То есть они даже за ночь не уходят. Появляется пигментация чаще всего в области чуть выше внутренней лодыжки – это потемнение кожи. Как крайняя форма хронической венозной недостаточности – это развитие трофических язв – очень неприятное осложнение.

А что такое тромбоз вен?

Когда мы говорим о тромбозе вен... В медицине на самом деле очень много всяких разных условностей. Казалось бы, образование тромбов, что в поверхностных венах, что в глубоких венах, – процесс один. Во-первых, по степени все-таки это различается. И по способам лечения тоже отличается. Наверное, чисто условно флебологи между собой договорились, что если тромб образуется в поверхностных подкожных венах, это острый тромбофлебит поверхностных вен. Когда мы говорим о тромбозе, мы всегда говорим о тромбозе глубоких вен, основных вен. Это состояние крайне опасное.

Потому что как раз в этом варианте это может привезти к отрыву тромба, к развитию тромбоэмболии легочной артерии и к очень плачевному результату, либо привезти к инвалидности, к дыхательной недостаточности с временем. Если тромбофлебит излечивается, полностью он излечился, дальше довольно сложно сказать, из-за чего у больного отеки на ногах сохраняются. То ли это последствия тромбоза поверхностных вен, тромбофлебита, то ли просто из-за варикозной болезни. Поэтому когда идет речь о посттромбофлебитическом синдроме, речь всегда идет о состоянии, которое после состояния тромбоза глубоких вен. Тромбоз глубоких вен никогда не проходит бесследно для глубоких вен. Всегда идет нарушение работы тех же самых клапанов, всегда происходит нарушение самой стенки вены и тянет за собой тоже целую цепочку проблем.

Как распознать тромбоз вен?

Тромбоз глубоких вен – такая очень коварная вещь. В основном это появление резкой боли в области голени, в области икроножных мышц, резкий отек самой голени. И если такие симптомы, не дай Бог, появились, то здесь уже в отличие от тромбофлебита надо уже не бежать к врачу, а просто лететь к врачу, принимать какие-то совершенно экстренные ситуации, потому что это очень опасная ситуация. Но в то же время как показывает существующая статистика, существует 50% ложноположительных результатов и ложноотрицательных результатов.

Ложноположительные, когда вроде бы клиника есть, но когда при обследовании в больнице начинают делать ультразвуковое исследование, то тромбоза глубоких вен не находят. И в то же время существует целый ряд пациентов, которые уже приходят с тромбозом через неделю, через две, через три недели, потому что клиники практически никакой нет. Какая-то минимальная, что-то вроде бы где-то болит, вроде бы немножко нога отекла, они даже на это и внимания не обратили, а потом через какое-то время смотрят, а отек не проходит. Поэтому такие вещи как появление любого из этих симптомов (любого!), не вместе, а любого из этих симптомов (боль в ноге, пусть она даже не очень выраженная, отек голени, даже незначительный отек голени) – это повод в обязательном порядке обратиться в флебологический центр.

Как долго длится операция на венах?

Здесь зависит еще оттого, как хирург работает. Скажем, я – хирург нескоростной. Про себя могу так сказать, что чистое время, если я делаю, например, комбинированную флебэктомию, то это длится где-то в моем варианте 2-2,5 часа. Имеется в виду чистого времени от момента разреза до последнего шва. Если я делаю эндовазальную лазерную коагуляцию, то в среднем это где-то 1,5 часа. Я говорю про себя. Я за других не могу говорить.

Остаются ли шрамы после операции на венах?

Если мы делаем комбинированную флебэктомию стандартную, то от того разреза, который делается в паху, например, когда убирается большая подкожная вена, от этого разреза, как правило, ничего не остается. Разрез очень анатомичный. Зашиваю косметическим швом. И через год шрама найти практически невозможно. Остается небольшая полоска, небольшой шрамик. Это чаще всего на уровне коленного сустава, где зонд выводится через этот разрез, там такая небольшая бледная полоска, еле-еле заметная. Был один случай. Пришла пациентка приблизительно через год после операции. Она говорит: «Вы мне делали операцию». Начинаю смотреть, искать швы.

Причем говорит, что делали именно с разрезами. Начиная искать, а найти ничего не могу. Смотрю, а ничего нет. У самого такое жуткое ощущение внутри возникает: а операцию я делал или в беспамятстве что-то такое? И только уже когда УЗИ сделал, действительно вены нет, ничего не осталось, все нормально. Поэтому это минимальные какие-то. Если же брать ЭВЛК (эндовазальную лазерную коагуляцию), то от нее не остается, как правило, ничего вообще. Здесь единственный только возможен вариант, если пациент склонен к келоидным рубцам, то вот на месте этих минимальных проколов (это бывает крайне редко, за всю мою практику, по-моему, один или два пациента таких были) остаются небольшие рубчики, совсем небольшие.

А можно ли вылечить варикоз лекарствами?

Нет. Варикозная болезнь – чисто хирургическое заболевание на сегодняшний день. Невозможно разрушенные клапаны лекарствами восстановить. На протяжении 40-50 лет проводились такие разные разработки хирургами: делались попытки восстановления клапанов в венах. На сегодняшний день флебологическим сообществом уже принято решение о том, что даже если такие статьи появляются, они уже просто сообществом не рассматриваются. Все пришли к выводу, что это невозможно. И уж тем более никакими лекарствами решить проблему варикозной болезни нельзя.

В вашем Центре флебологии есть все необходимое для проведения операции?

Да, абсолютно все.

Лечение и операция при варикозе – это не больно?

По поводу боли. Понимаете, какая вещь, хирургии без боли не бывает. Даже какие-то минимальные воздействия, даже чтобы человека усыпить, его все равно сначала надо все-таки уколоть, если только закись азота используют, но, как правило, это не делается. Поэтому все равно приходится делать какие-то уколы. Но это все терпимо. По крайней мере, еще никто от боли не умер. Что хочу сказать по поводу боли, бывают иногда такие дотошные пациенты, кто-то дотошный, кто-то очень боится, и начинают задавать вопросы. Он лежит на столе и спрашивает: «Доктор, а вы обезболивать-то будете?» Я говорю: «Нет. Вредных мы не обезболиваем. Такого не бывает вообще. Здесь пыточная камера. А я – Малюта Скуратов. Какое обезболивание?»

Владимир Николаевич, вы следите за пациентами после успешных операций на венах?

Во-первых, у меня операции, как правило, успешные. Неуспешных операций за все время... Неуспешными я считаю только те операции, когда у пациентов после моих операций возникли рецидивы. Меня всегда это совершенно жутко расстраивает. И я всегда пытаюсь разобраться, откуда этот рецидив взялся.

Потому что в своей работе я знаю, как я делаю. И мне всегда вначале непонятно, почему этот рецидив взялся. И я обязательно нахожу причину того, почему это произошло и обязательно это переделываю в обязательном порядке. Еще раз говорю, свою работу уважаю, я, прежде всего, уважительно отношусь к своей профессии. Соответственно, за всеми пациентами с успешными операциями или с не очень успешными, чтобы бывает крайне редко, в обязательном порядке первые полгода, год я наблюдаю. Я просто силком их заставляю приходить, вплоть до того, что я сам звоню этим пациентам, чтобы они меня посетили. В дальнейшем уже по желанию они ко мне приходят. Но я им всегда говорю, что раз в год они должны появляться у меня для того, чтобы я контролировал этот процесс.

Владимир Николаевич, благодарю вас за столь содержательное интервью. Надеюсь, ваши ответы помогут людям, столкнувшимся с заболеваниями вен. И в заключении в виде напутствия прошу что-нибудь сказать вашим будущим пациентам.

Что я хочу сказать в конце? Цель всего этого разговора была донести такую идею до пациентов, что если есть проблема, то ее надо решать, а не действовать по принципу «гром не грянет, мужик не перекрестится». Тем более, еще раз повторяю, варикозная болезнь на сегодняшний день – это абсолютно излечимое заболевание и живем мы все-таки в XXI веке, а не в XVII, когда их там выжигали и еще, Бог знает, какие способы использовали. Возникла проблема – приходите к специалисту, к флебологу, в флебологический центр обращайтесь.

Даже если не возникла эта проблема, даже если есть просто сомнение, надо обязательно обратиться. Специалист уже решит, есть эта проблема, нет этой проблемы, но ее надо решать, а не доводить до состояния, когда потом приходите и вам приходится делать экстренные операции или у вас трофические язвы и вы не можете даже на месте стоять, насколько это болезненно. Поэтому берегите свое здоровье, дорогие!